فرم درخواست ثبت نام "*" indicates required fields نام و نام خانوادگی معرف نام فرد* نام نام خانوادگی تاریخ تولد* روز ماه سال تلفن*نوع خدمت درمانی مورد نیاز*قلب(جراحی،نوار قلب، اکو)ترمیمی(جراحی، بستری و تجهیزات)اورولوژی(جراحی، بستری و رادیولوژی)چشم(جراحی، پروتز، عینک، تجهیزات و خدمات)ارتوپدی(جراحی، کفش طبی، پروتز، آتل، کادر درمانی)گوش و حلف و بینی(جراحی فک و صورت، کاشت حلزون، سمعک، گفتار درمانی)گوارش(جراحی، بستری، تجهیزات ونتیلاتور)ریه(جراحی، بستری، تجهیزات ونتیلاتور)پدر در قید حیات* هستند نیستند میزان درآمد ماهیانه سرپرست خانوار به تومان* فایل مدارک*Max. file size: 52 MB.